Introducción

La existencia de infección por VIH en el hombre o la mujer no representa una situación discriminatoria para acceder a las técnicas de reproducción.

La elevada incidencia del VIH en pacientes en edad fértil, unida al aumento en la expectativa y calidad de vida proporcionados por la introducción de los tratamientos antirretrovirales de gran actividad (TARGA), han hecho que cada vez más parejas en las que sólo uno de sus miembros es seropositivo (parejas serodiscordantes) deseen tener hijos.

Antes de iniciar cualquier proceso, las parejas deben ser informadas de forma clara y completa de las alternativas disponibles, explicando los beneficios y riesgos asociados a cada una de las posibles técnicas para conseguir un embarazo.

Nuestro Servicio de Medicina de la Reproducción tiene establecido un protocolo a seguir para parejas serodiscordantes. Dicho protocolo fue aprobado por el Departament de Sanitat de la Generalitat de Catalunya y el comité de ética de Hospital Universitari Dexeus.

Según este protocolo, previamente a al realización de cualquier técnica debemos disponer de la información adecuada sobre el estado
global de la pareja, con determinaciones recientes y evolutivas del estado de ambos frente al VIH y otras infecciones de transmisión sexual, evolución inmunológica y carga viral en caso de que estén infectados por el VIH, historia de tratamientos, etc. Así mismo también se debe evaluar el potencial reproductivo de ambos miembros de la pareja.

Además de contar con protocolos específicos, los equipos de profesionales que realizan este tipo de técnicas, han de disponer de un laboratorio convenientemente adaptado, para asegurar tanto la protección del personal del laboratorio como la de las muestras utilizadas en estos procesos.

Técnica

Actualmente, las técnicas que se emplean en parejas serodiscordantes son:

  • Inseminación artificial (IAC).
  • Fecundación "in vitro" (FIV) con técnicas de microinyección espermática (ICSI).

La técnica de FIV-ICSI es la técnica de inseminación aconsejable ya que permite disminuir el contacto ovocito-espermatozoide y reducir el riesgo de transmisión del VIH-1, al quedar excluida la interacción con cualquier otro tipo de célula.

Las tasas de fecundación y embarazo son extrapolables a los obtenidos tras aplicación de idénticas técnicas en parejas no serodiscordantes.

Varón VIH +

En 1992 se publicaron las primeras gestaciones en parejas serodiscordantes (varón VIH + / mujer VIH -). En la actualidad el protocolo usado en casos de hombre seropositivo ha sido incorporado en varios centros de Reproducción Asistida de Cataluña, donde se han realizado mas de 1000 ciclos sin que hasta la fecha haya ningún caso de seroconversión al VIH por parte de la mujer ni del recién nacido.

El protocolo usado para preparar muestras de semen pretende reducir sustancialmente la presencia del virus, ya que con esta técnica se elimina el plasma seminal, células no espermáticas y espermatozoides inmóviles, principales fracciones con presencia demostrada de virus.

Este protocolo es un proceso seguro, eficiente y reproducible, teniendo en cuenta que la misión fundamental de esta técnica no es la desaparición total del riesgo sino la de reducción de riesgo en el momento del deseo gestacional.

Los requisitos previos que debe cumplir la pareja en estos casos son:

  • La PCR “post lavado seminal” de la muestra de semen ha de ser negativa para poder ser utilizada en IAC o FIV-ICSI.
  • La paciente debe realizar una PCR en sangre para VIH-1 para verificar así su seronegatividad antes de iniciar el ciclo.
  • Ambos miembros de la pareja deberán firmar un consentimiento informado, donde se detallen los riesgos que se pueden plantear a la hora de utilizar estas técnicas.

La técnica utilizada para minimizar el riesgo de transmisión del VIH consiste en repetidos lavados de la muestra de semen (mediante centrifugación en gradiente de pendiente seguido de dos lavados y swim up). Para realizar esta técnica se utiliza esperma obtenido mediante masturbación.

La muestra final se divide en dos partes. Una parte se utiliza para realizar los estudios que nos indiquen la carga viral de la misma por doble PCR (DNA Y RNA). Una vez conocido el resultado y confirmada la negatividad, la otra parte de la muestra se utiliza para realizar la técnica de reproducción asistida adecuada.

Muestra de semen

Para una inseminación artificial (IAC) la muestra de semen se entregará en el Laboratorio de Andrología el mismo día a primera hora de la mañana y la inseminación se realizara a última hora de la tarde. Para minimizar el riesgo de transmisión del VIH la muestra de semen se prepara realizando repetidos lavados con el fin de eliminar el plasma seminal y los posibles virus que en él se pudieran encontrar. La muestra se procesa mediante gradientes de densidad y “swim up” que permiten seleccionar los espermatozoides de mejor movilidad. La muestra final se divide en dos fracciones; una de ellas se utiliza para descartar la presencia de virus del VIH (análisis de la carga viral DNA/RNA, mediante PCR) y la otra para la inseminación de la mujer (0.2ml).

Para una Fecundación In Vitro (FIV) Antes de iniciar el tratamiento de estimulación para el ciclo de FIV, deberá entregar una muestra de semen en el Laboratorio de Andrología para procesarla y congelarla. Se requiere una profilaxis antibiótica previa de 24 a 48h.

Para minimizar el riesgo de transmisión del VIH, la muestra de semen se prepara realizando repetidos lavados con el fin de eliminar el plasma seminal y los posibles virus que en él se pudieran encontrar. La muestra se procesa mediante gradientes de densidad y “swim up” que permiten seleccionar los espermatozoides de mejor movilidad. La muestra final se divide en dos fracciones; una de ellas se utiliza para descartar la presencia de virus del VIH (análisis de la carga viral DNA/RNA, mediante PCR) y la otra, una vez confirmada la seronegatividad, para congelarla y utilizarla para la FIV-ICSI el día de la punción folicular.

Mujer seropositiva

En general la tasa de transmisión vertical (TV), de la madre al hijo del virus del VIH ha disminuido de un 20% al 1%, lo que ha aumentando el deseo de tener un hijo en mujeres seropositivas.

Se han publicado varios estudios de embarazos en mujeres seropositivas utilizando técnicas de reproducción asistida, sin que haya habido ningún caso de transmisión vertical (TV), aunque en estos casos el control adecuado del embarazo es fundamental para reducir este riesgo.