Estudio integrado de esterilidad

La primera visita en un estudio integrado de esterilidad se puede realizar en un solo día.

En esta visita, además de proceder a una revisión ginecológica completa, se evaluará el caso y se decidirán las pruebas complementarias necesarias. Por este motivo es importante aportar los informes de las pruebas realizadas previamente por ambos miembros de la pareja.

Sin haber realizado la primera visita es difícil poder concretar más el proceso a seguir, ya que cada caso es distinto y las pruebas complementarias pueden variar en función de la situación de cada pareja.

Los objetivos de un estudio básico de esterilidad son:

  • Realizar una anamnesis completa.
  • Determinar que existe ovulación.
  • Confirmar la integridad anatómica funcional uterina (cérvico-vaginal) y tubárica.
  • Valorar el factor masculino.

En la anamnesis se realizan una serie de preguntas para conocer el historial médico y hábitos de la pareja, los datos que se recogen son:

  • Edad.
  • Antecedentes familiares y personales: menopausia precoz, infecciones genitales, cirugía previa, medicación actual.
  • Hábitos tóxicos: tabaquismo, ingesta de alcohol, exposición laboral a tóxicos.
  • Tiempo de esterilidad.
  • Antecedentes genésicos con otras parejas.
  • Hábitos sexuales: relaciones de riesgo, frecuencia coital, identificación de días fértiles.
  • Periodicidad menstrual de la mujer. 

Tras la anamnesis se realiza una exploración ginecológica completa, que incluye la exploración mamaria, la citología y un tacto vaginal.

En un estudio básico de esterilidad las pruebas que se suelen realizar son:

  • Análisis hormonales:
    La medición de algunas hormonas en sangre permite evaluar el funcionamiento ovárico y confirmar que existe ovulación. Los resultados de estas determinaciones hormonales serán de gran utilidad para establecer el tratamiento de inducción o estimulación de la ovulación más adecuado si es necesario.
  • Ecografía ginecológica y de reproducción:
    La ecografía es una técnica diagnóstica que utiliza los ultrasonidos para estudiar y obtener imágenes de los órganos. Puede repetirse cuantas veces sea necesario sin efectos nocivos. Es, por tanto, una prueba muy dinámica que permite hacer seguimiento continuado en el tiempo. Permite valorar tanto la capacidad de funcionamiento del ovario como la respuesta de éste a un tratamiento hormonal para su estimulación.
  • Seminograma:
    En el estudio básico de esterilidad de una pareja se incluye siempre un análisis de semen (seminograma) para valorar el factor masculino. A través del análisis microscópico y bioquímico de la muestra de semen se consigue una valoración precisa de la cantidad, movilidad y morfología de los espermatozoides.

En una segunda fase se puede completar el estudio básico con otras exploraciones o pruebas complementarias como:

  • Histerosalpingosonografía:
    Es una prueba que permite mediante ecografía valorar la cavidad uterina y la permeabilidad de las trompas.
  • Registro de la temperatura basal:
    La temperatura corporal varía según las distintas fases del ciclo ovulatorio y debe tomarse en condiciones de reposo. El registro de la misma a lo largo de 2-3 meses permite conocer si se produce el ascenso térmico asociado a la ovulación y por tanto detectar si ésta tiene lugar. Es una prueba cada vez más es desuso.
  • Test post coito:
    En el test post-coito se toma una muestra de mucosidades del cuello del útero durante la ovulación después de tener relaciones sexuales (la noche o la mañana antes de la prueba). Dicha muestra se examina en un microscopio para detectar los espermatozoides móviles. Normalmente, durante la ovulación, en cantidades abundantes de mucosidades, se deben encontrar espermatozoides móviles (4-5 por campo de visión del microscopio como promedio). Es una prueba cada vez más en desuso.
  • Histerosalpingografía:
    Esta prueba valora, mediante una radiografía con contraste yodado la morfología uterina y la permeabilidad de las trompas.
  • Biopsia de endometrio:
    El endometrio es la mucosa que recubre internamente el útero y donde anida el embrión cuando se produce un embarazo. La práctica de esta prueba permite analizar la calidad de dicha mucosa y descartar cualquier infección a este nivel.
  • Laparoscopia:
    Intervención quirúrgica que mediante endoscopia y bajo anestesia general permite observar directamente el aparato genital interno de la mujer.
  • Tests dinámicos para valoración hormonal:
    Mediante tests analíticos en sangre se analizan los diferentes ejes hormonales relacionados con la esterilidad.
  • Fluxometría doppler:
    Exploración complementaria a la ecografía que permite conocer el estado de la vascularización uterina y ovárica.
  • Estudios inmunológicos:
    Estudios analíticos que sirven para diagnosticar problemas inmunológicos de incompatibilidad, que en algunas ocasiones pueden justificar la esterilidad.
  • Estudios de trombofilias:
    Estudio mediante análisis de sangre de diferentes parámetros de la coagulación sanguínea que pueden estar en relación con factores genéticos y de esterilidad.
  • Estudios genéticos:
    Los trastornos a nivel genético pueden ser causa de la esterilidad, por lo que deberán investigarse cuando existen antecedentes que justifiquen su realización realización (ej: enfermedades hereditarias).
  • Estudio cromosómico:
    Permite la valoración de la fórmula cromosómica de la pareja mediante un análisis de sangre (46 xy en el hombre, 46 xx en la mujer). Alteraciones de dicha fórmula cromosómica pueden ser un motivo de esterilidad.
  • Estudio andrológico:
    Cuando los resultados del seminograma hayan puesto de manifiesto la existencia de un factor masculino alterado se requerirá un análisis más detallado. El andrólogo es quien estudia los trastornos masculinos que pueden influir en el problema de la esterilidad.

Estudio andrológico

En el estudio andrológico se realiza una búsqueda de antecedentes y secuelas patológicas que hayan podido afectar a los testículos o a las vías seminales.

El andrólogo es el  que estudia los trastornos masculinos que pueden influir en el problema de esterilidad.

Mediante la realización en cada caso de una completa historia clínica y una exploración física se busca establecer un diagnóstico y un pronóstico de fertilidad, así como si es necesario indicar un tratamiento que puede ser médico o quirúrgico. Cuando no es posible realizar un tratamiento específico puede aconseja las técnica de reproducción asistida más adecuada.

En determinados casos puede ser necesario ampliar el estudio andrológico con diferentes pruebas:

  • Cultivos de semen:
    A través del análisis microbiológico del semen se estudia o descarta cualquier infección seminal.
  • Análisis hormonales:
    Consisten en la medición en sangre de las hormonas que controlan el funcionamiento testicular.
  • Biopsia testicular:
    Permite estudiar el proceso de formación de los espermatozoides (espermatogénesis) y sus posibles alteraciones mediante la extracción de una pequeña muestra de tejido del testículo. Es una técnica ambulatoria que se realiza con anestesia local.
  • Estudios genéticos:
    En determinados casos de factor masculino deben realizarse estudios en sangre (cariotipo) o en semen (meiosis, fragmentación de DNA) al objeto de descartar alteraciones cromosómicas y/o transtornos genéticos.

Además en casos seleccionados también puede ser necesario realizar:

  • Estudio de cromosomas espermáticos (FISH de espermatozoides):
    Es un estudio realizado en semen.
  • Estudios de genética molecular (microdeleciones del cromosoma Y, mutaciones del gen de la fibrosis quística):
    Son estudios realizados mediante análisis de sangre.

Tratamiento de la esterilidad

Aunque algunos casos se resuelven espontáneamente sin necesidad de intervención médica. En general no siempre existe una solución simple para la esterilidad por lo que muchas veces es necesaria la aplicación de algún tratamiento o técnica de reproducción asistida.

Sin embargo debe saber que cerca del 90% de los problemas de esterilidad se pueden diagnosticar y la inmensa mayoría de éstos tienen tratamiento.

El tratamiento siempre dependerá de los resultados del estudio previo.

Ya que la gama de opciones es amplia y que algunos de los tratamientos no están disponibles masivamente, las decisiones que los pacientes y su médico deben tomar son muchas, lo que obliga a una comunicación fluida entre ellos.

Además del tratamiento médico o de la simple modificación de hábitos perjudiciales, dependiendo de la gravedad del trastorno se pueden recurrir a una gran variedad de técnicas de reproducción asistida que varían de simples a complejas:

  • Inducción de la ovulación:
    Mediante tratamiento médico hormonal se estimula la producción de óvulos por parte de los ovarios, facilitando de este modo la fecundación y en consecuencia el embarazo.
  • Inseminación artificial intraconyugal (IAC):
    Consiste en la introducción a través del cuello uterino de una suspensión de espermatozoides procedentes de la pareja que han sido sometidos previamente en el laboratorio a un proceso de capacitación. Se suele asociar a tratamiento hormonal de la mujer (generalmente mediante inyectables) para estimular la producción de óvulos por parte del ovario.
  • Inseminación artificial con semen de donante (IAD):
    Consiste en la introducción a través del cuello uterino de una suspensión de espermatozoides procedentes de un donante que han sido sometidos previamente en el laboratorio a un proceso de capacitación. Se suele asociar a tratamiento hormonal de la mujer (generalmente mediante inyectables) para estimular la producción de óvulos por parte del ovario.
  • Fecundación “in Vitro” convencional (FIV):
    Consiste en poner en contacto uno o más ovocitos de una mujer con los espermatozoides en el laboratorio para su fecundación espontánea sin manipulación de los mismos. Para la obtención de los ovocitos la mujer ha de realizar un tratamiento hormonal con controles ecográficos y analíticos, así como una punción ovárica bajo anestesia para la obtención de los óvulos Una vez los ovocitos son fecundados, el embrión o embriones resultantes se transfieren al útero.
  • Fecundación “in Vitro” con Microinyección espermática (FIV-ICSI):
    Es una alternativa a la FIV convencional. En estos casos la inseminación de los ovocitos se realiza mediante miroinyección de un espermatozoide dentro del ovocito.
  • Maduración in “Vitro” (MIV):
    Es una alternativa a la FIV convencional. Consiste en la punción-aspiración de ovocitos inmaduros (sin previa estimulación ovárica) y su posterior maduración en medios de cultivo en el laboratorio (“in vitro”). Una vez fecundados, los embriones resultantes pueden ser trasferidos al útero.

También en casos determinados puede ser necesario el tratamiento quirúrgico para solucionar el problema o como paso previo a la realización de una técnica de reproducción asistida. Los tratamientos quirúrgicos más habituales son:

  • Laparoscopia diagnóstica y/o quirúrgica.
  • Cirugía de la endometriosis.
  • Microcirugía tubárica.
  • Miomectomía.

Tratamiento de la esterilidad sin diagnóstico

No existe un acuerdo sobre el tratamiento óptimo de la esterilidad sin diagnóstico dado que muchas parejas después de 1 a 3 años de esterilidad sin causa concebirán espontáneamente.

La secuencia de tratamientos más frecuentemente utilizada en los casos de esterilidad sin diagnóstico consiste en la realización de ciclos de inducción de la ovulación (entre 3-6 ciclos). Si no hay embarazo se aconseja la realización de ciclos de inseminación. Si tras tres ciclos (consecutivos o no) de inseminación no hay embarazo se aconseja el paso a la fecundación in vitro.

En el futuro un mejor conocimiento de la fisiología reproductiva humana permitirá tratamientos más efectivos para pacientes con esterilidad sin diagnóstico.

Tratamiento del varón

No existe un tratamiento general con medicamentos para aumentar el número, movilidad y/ o corregir la forma de los espermatozoides.

Antes de realizar radioterapia o quimioterapia por enfermedades neoplásicas, existe la posibilidad de congelación de semen para preservar los espermatozoides.

Cuando no es posible la obtención de espermatozoides (semen, punción-aspiración testicular, biopsia testicular) puede recurrirse a la utilización de semen de donante (banco de semen).

El tratamiento médico en el varón puede ser útil:

  • Cuando el hombre padece un hipogonadismo hipogonadotrófico (debido a una estimulación inadecuada o a una ausencia total de estimulación hormonal de los testículos) puede administrarse un tratamiento sustitutivo con hormonas gonadotropas para estimular la producción de espermatozoides por los testículos.
  • En determinados casos de disminución de la producción testicular de espermatozoides por causas hormonales.
  • En caso de infección seminal. En este caso deben realizarse tratamientos antibióticos.

La cirugía andrológica está indicada:

  • En los casos de obstrucción (postinfecciosa, vasectomía), de ausencia congénita de parte de la vía seminal o de ausencia de eyaculación (lesiones medulares) es posible la punción-aspiración de espermatozoides testiculares (TESA) para utilizarlos en una fecundación “in Vitro”. En determinados casos de obstrucción de la vía seminal puede intentarse reempalmar los extremos sanos mediante microcirugía.
  • En algunos casos de varicocele (varices de las venas espermáticas) puede requerirse la ligadura quirúrgica de la vena espermática. Cuando se encuentran varices en los testículos puede estar indicado su tratamiento quirúrgico, aunque debe aclararse que alrededor de 15% de varones fértiles cursan con este padecimiento y que algunos hombres estériles no obtienen mejoría después de la cirugía porque probablemente exista otro factor no detectado.