Menopausia

Con la menopausia se produce una disminución de las hormonas femeninas, estrógenos y progesterona (hormonas producidas por los ovarios), que repercute en todo el organismo. Estas repercusiones no son bruscas, sino que van apareciendo a lo largo del climaterio, de forma solapada y con distinta intensidad en cada mujer.

El déficit estrogénico es un componente hormonal, que puede manifestarse en una serie de síntomas y signos que irán sucediéndose de una forma más o menos escalonada: a corto, a medio, y a largo plazo.

A corto plazo

Síntomas vasomotores (conocidos como síndrome climatérico):

• Sofocos: sensación de calor que surge en el pecho y se irradia hacia el cuello y cara. Suelen ser más frecuentes por la noche y a veces impiden el descanso.
• Sudoración.
• Palpitaciones.
• Cefaleas o jaquecas.
• Molestias imprecisas.

Alteraciones psíquicas:

• Nerviosismo e irritabilidad.
• Tendencia a la depresión.
• Disminución de la capacidad de concentración. Sensación de “distracción”.
• Emotividad fácil.

A medio plazo

Se produce una disminución del trofismo de los órganos que dependen de estas hormonas afectando especialmente a la vagina y también a algunas estructuras del aparato urinario:

• Atrofia cérvico-vaginal.
• Atrofia vulvar.
• Trigonitis.

La atrofia vaginal y vulvar unida a la disminución de la lubrificación puede producir un coito doloroso.

A largo plazo

Enfermedad cardiovascular:
Las enfermedades de tipo vascular constituyen otro de los riesgos que la mujer debe afrontar con mayor frecuencia después de la menopausia. La incidencia de enfermedades como infarto y angina de pecho, que en la mujer es menor que en el hombre, se iguala después de la menopausia. Ello es debido a que la falta de estrógeno, junto con el proceso de envejecimiento, produce un aumento de colesterol (fundamentalmente un incremento en el colesterol LDL y un descenso en el colesterol HDL) Tampoco debemos olvidar que, con los años, hay una tendencia a la diabetes, a la obesidad y a la hipertensión arterial, factores todos ellos nefastos para el corazón.

Osteoporosis:
Es la pérdida paulatina de calcio en los huesos, que se acelera en los primeros años de la menopausia por el déficit de estrógenos. En el inicio de la enfermedad no se produce ningún síntoma y, a medida que esta progresa, hay una tendencia a sufrir fracturas lo que conlleva a una disminución de la estatura.

En la perimenopausia, cuando se inicien los ciclos irregulares, en caso de que aparezcan hemorragias menstruales o pérdidas no relacionadas con el ciclo y cuando se tengan sofocaciones.

Además, debemos considerar que, en esta etapa de la vida, aumenta el riesgo de enfermedades crónicas: hipertensión, diabetes, hipercolesterolemia, obesidad y de cáncer, tanto ginecológico: cáncer de mama, de útero y ovarios, como no ginecológico: pulmón y colorrectal.

La gran diversidad individual en la presentación de los síntomas hace que el objeto de las consultas sea muy diferente para cada mujer y, por tanto, la orientación y el tratamiento deben ser forzosamente personalizados.

En los últimos años se observa un interés científico creciente relacionado con la menopausia, problema actual no siempre abordado con la objetividad suficiente. De hecho, la controversia se basa sobre la necesidad o no de tratar de forma racional y con justificación científica un fenómeno “natural”.

En estos años, se ha avanzado tanto en la comprensión de los fenómenos endocrinos que sobrevienen con la menopausia, así como en el modo de acción de las hormonas ováricas, y en la forma de acción de las hormonas en el tratamiento hormonal, lo que conlleva a unas indicaciones más precisas y con dosis mínimas efectivas.

Al plantearse la necesidad de un tratamiento durante el climaterio no podemos olvidar que esta etapa evolutiva de la mujer, además de suponer el fin de la época reproductora, representa una insuficiencia hormonal, con repercusiones diferentes en cada mujer, lo que obliga a individualizar los tratamientos. Pero no todas las mujeres necesitarán tratamiento (ya sea hormonal o no), algunas les bastará con normas higiénico-dietéticas.

La finalidad de establecer un tratamiento durante el climaterio, tiene dos motivos:

• Tratamiento del síndrome climatérico.
• Prevención de las consecuencias orgánicas que el déficit hormonal conllevará tarde o temprano.

Tratamiento hormonal

El tratamiento hormonal actúa directamente sobre los problemas, en concreto:

• Evita las sofocaciones y los sudores que impiden dormir. El sueño vuelve a ser profundo y relajante, dando lugar a una mejora del estado de ánimo.
• La piel y las mucosas dejan de estar secas, lo que proporciona de nuevo una relación sexual satisfactoria.
• Evita que el hueso continúe perdiendo calcio.

En contra de lo que comúnmente se piensa, conviene aclarar que este tratamiento hormonal no hace crecer vello, ni aumenta el peso.

No hay riesgo de cáncer si no se sobrepasan los años aconsejados, a partir de 5 años, el riesgo podría aumentar un poco (no es estadísticamente significativo) en aquellas mujeres que precisan estrógeno y gestágeno, no así en las que solo precisan estrógenos.

Sin embargo, no todas las mujeres pueden someterse a él. Es necesario hacerse una revisión ginecológica a fin de comprobar que no existe enfermedad alguna en la paciente que desaconseje el citado tratamiento.

Desde la aparición de los últimos estudios Women’s Health Initiative (WHI) y Million Women Study (MWS) la Agencia Europea del Medicamento junto con la Española y la Asociación Española para el Estudio de la Menopausia consideran indicaciones para la terapia hormonal:

• Menopausia precoz.
• Síndrome climatérico (sofocaciones).
• Atrofia genitourinaria.
• Osteoporosis.

Contraindicaciones

Existen contraindicaciones al tratamiento hormonal, que pueden absolutas o relativas:

Contraindicaciones absolutas:

• Cáncer estrogenodependiente actual (mama-endometrio).
• Sangrado vaginal no diagnosticado.
• Enfermedad hepática activa severa.
• Antecedentes de trombosis profunda y/o enfermedad tromoboembólica.
• Embarazo.

Contraindicaciones relativas:

• Hepatopatia crónica.
• Enfermedad pancreática.
• Antecedentes de cáncer de endometrio.

Existen diversas formas de realizar la terapia hormonal sustitutiva, ya que se pueden utilizar diferentes vías de administración. Puede tomarse por vía oral, a través de parches transdérmicos, mediante pomadas cutáneas, etc.

Es inevitable que aparezcan efectos secundarios, como con cualquier otro tratamiento. Los más frecuentes son: edema generalizado, mastodinia y aumento del tamaño de las mamas, plenitud abdominal y signos y síntomas semejantes a los de tensión premenstrual. Estos efectos colaterales dependen del estrógeno utilizado y de la dosis administrada, y, por lo tanto, tienen fácil solución.

Los fitoestrógenos

Son derivados de plantas biológicamente activas, se encuentran en muchos alimentos, como las legumbres, las hortalizas y los cereales, e incluyen distintos grupos químicos: lignanos, isoflavonas y cumestanos. Ayudan a paliar o prevenir los síntomas climatéricos y, entre ellos, la pérdida de masa ósea. Poseen importantes efectos anticancerígenos, antioxidantes, antivíricos y antiinflamatorios. Las dietas no suelen contener una cantidad suficiente de fitoestrógenos, por lo que a menudo se administran en concentrados.

No se trata de volver a ser joven, sino de ganar calidad de vida.

Alteraciones cardiovasculares

La deprivación estrogénica postmenopáusica espontánea o quirúrgica, es causa de un aumento importante de riesgo en cuanto a accidentes cardiovasculares en la mujer. El papel protector conferido al estradiol en el periodo de actividad genital frente a las coronopatías es claro. En efecto, hasta el período menopáusico, la mortalidad global femenina, es netamente inferior a la del hombre. En particular la tasa de infartos de miocardio representa en la mujer la mitad o incluso una cuarta parte de la observada en el hombre, en cambio a partir de la menopausia el número de estos accidentes tiende a igualarse.

Las causas por las que aumenta el riesgo vascular en la menopausia no son únicas ya que intervienen numerosos factores, especialmente:

• Niveles lipídicos en sangre.
• Presión arterial.
• Regulación del metabolismo de los hidratos de carbono.

 Todos estos factores se ven modificados en la menopausia debido al déficit estrogénico y se potencian, aumentando la incidencia de los accidentes vasculares. Sin embargo, en la actualidad, a pesar de estos conocimientos, no disponemos de datos suficientes para indicar el tratamiento hormonal como prevención de la enfermedad cardiovascular.

Sofocaciones

Sabemos que el tratamiento hormonal elimina y/o alivia las sofocaciones y los sudores nocturnos, tanto en su intensidad como en la frecuencia de aparición. Es por lo tanto, una indicación clara de tratamiento hormonal.
La dosis eficaz de tratamiento varía de una mujer a otra, reflejando el propio nivel de deprivación estrogénica.

Alteraciones psíquicas

La mejoría de los síntomas psíquicos: depresión, insomnio, irritabilidad y pérdida de concentración es dudosa, pero se acepta que, si están relacionados con un medio endocrino alterado, estos mejoran con el tratamiento hormonal. Sin embargo, el tratamiento hormonal no es eficaz en los trastornos psiquiátricos.

Insomnio

Uno de los aspectos de bienestar está ligado con el tiempo que un individuo sueña y este mejora con el tratamiento hormonal, al disminuir la intensidad y frecuencia de las sofocaciones, disminuyendo las interrupciones del mismo. La pérdida de sueño en fase REM, aumenta la ansiedad, irritabilidad y disminuye la capacidad de concentración.

Atrofia cérvico-vaginal

La vaginitis atrófica está asociada al déficit de estrógenos, así como los cambios degenerativos en la uretra y vejiga urinaria. La atrofia vulvo-vaginal, es otra indicación clara de tratamiento hormonal mejora la atrofia vaginal en un 88%, la secreción vaginal también aumenta con el tratamiento hormonal.

Dolor al coito

La dispareunia (dolor al coito) responde claramente al tratamiento con estrógenos. Estas molestias en la relación sexual pueden aparecer en la perimenopausia, pudiendo preceder incluso a cualquier evidencia física de atrofia vaginal. El tratamiento suele ser necesario de por vida. Para mejorar la falta de lubricación en las relaciones sexuales, puede usarse cualquier gel con este fin.

Conducta sexual

El estrógeno tiene un efecto positivo en la conducta sexual, mejorando: libido, actividad sexual, satisfacción, fantasía y capacidad para el orgasmo. También actúa de forma indirecta sobre la sexualidad, al mejorar el estado de ánimo.

La osteoporosis se produce por un desequilibrio entre la resorción ósea que está aumentada y la formación que está disminuida. El ritmo de pérdida del hueso es de 1-2% anual después de los 30 años, y hasta un 3% después de la menopausia.

Esta enfermedad es silenciosa, la mayoría de las veces solo se diagnostica después de una fractura. Las fracturas se producen en las curvaturas de la columna (son áreas de menor resistencia y por ello existe mayor susceptibilidad al esfuerzo mecánico). En general, la osteoporosis no produce dolor, pero en grados avanzados de la enfermedad, la mujer suele referir que conforme avanza el día, la espalda no le “aguanta” le cuesta llegar a la noche, necesita tumbarse.

La masa ósea podemos medirla con la densitometría ósea computerizada (DOC). Se trata de una prueba sencilla que diagnostica, de una forma segura, rápida y eficaz, la cantidad de masa ósea de que disponen nuestros huesos. Con este diagnóstico podemos iniciar un tratamiento preventivo que evite la descalcificación.

La osteoporosis quizás sea el problema más importante y el de mayor impacto en cuanto al número de personas afectadas. Está comprobado que el déficit estrogénico de la posmenopausia acelera la pérdida de masa ósea. El estudio WHI ha demostrado la eficacia del tratamiento hormonal en la prevención de las fracturas vertebrales y de cadera.

La amplitud del problema es enorme y aunque la frecuencia real de la osteoporosis es difícil de establecer, no ocurre así con sus secuelas. Las principales complicaciones de la osteoporosis son:

• Fracturas por comprensión vertebral.
• Fracturas del antebrazo distal.
• Fracturas de cadera.

Aproximadamente el 25% de mujeres de raza blanca mayores de 60 años sufren fracturas vertebrales. A la edad de 90 años, el 3% de mujeres sufren al año una fractura de cadera y la quinta parte de estas muere durante la hospitalización.

La osteoporosis es dos veces más frecuente en mujeres, sin embargo, los hombres presentan una pérdida más amplia de masa que suele ocurrir a los 55 años coincidiendo con la andropausia. Es más frecuente en la raza blanca que en la negra. En la raza amarilla la densidad ósea es menor.

La masa ósea se va adquiriendo con los años, de forma que a los 25-30 años se ha conseguido la masa ósea máxima, a partir de aquí, se mantiene para ir disminuyendo progresivamente con los años, pero esta pérdida se verá acelerada si los factores de riesgo no se minimizan y también está aumentada en la menopausia siendo paralela a la disminución de los esteroides ováricos. La pérdida es más rápida en los tres primeros años de menopausia, se ha calculado que la pérdida inicial es de 2,5% de masa al año para disminuir a un 0,75% a los 3-4 años.

Factores de riesgo

Los factores de riesgo son múltiples, pueden primarios o secundarios y algunos de ellos pueden evitarse.

Factores de riesgo primarios

Inevitables:

• Raza blanca u oriental.
• Antecedentes familiares de osteoporosis.
• Menopausia precoz.
• Fenotipo: delgadas.
• Sexo: femenino.

Evitables:

• Alimentación pobre en calcio.
• Alimentación excesiva en grasa, hidratos de carbono, proteínas.
• Exceso de: café, alcohol, sodio.
• Tabaco.
• Inactividad física.
• Acidificantes alimentarios.
• Nivel estrogénico disminuido: hiperprolactinemia, anorexia.

Factores de riesgo secundarios

Endocrinos:

• Diabetes.
• Hipercorticismo.
• Hipertiroidismo.
• Hiperparatiroidismo.
• Prostaglandinas.
• Osteocalcina.

Enfermedades:

• Insuficiencia renal crónica.
• Gastrectomía.
• Síndrome de malabsorción.

Medicamentos:

• Corticoides.
• Antiácidos (con aluminio).
• Hormona tiroidea.
• Antiepilépticos.

Prevención y tratamiento

La osteoporosis está relacionada con una dieta pobre en calcio. Hemos de tener en cuenta que, con los años, la absorción de calcio está disminuida y las necesidades son más altas. Las dietas ricas en proteínas producen hipercalciuria por acidosis metabólica. El alcohol disminuye la masa ósea por interferencia con el metabolismo del calcio y fósforo.

Cuando la osteoporosis ya ha hecho acto de presencia, la administración de algunos fármacos no hormonales puede evitar una mayor pérdida de masa ósea o bien estimular la formación ósea de la masa ya disminuida.

Fármacos inhibidores de la resorción ósea: calcio, vitamina D, calcitonina, bifosfonatos... Aumentan la densidad mineral ósea y disminuyen el riesgo de fracturas).

Fármacos estimulantes de la formación ósea: paratohormona, flúor, anabolizantes, tiazidas... Se emplean en menor medida que los anteriores, dado que sus efectos secundarios son más importantes.

Solo con caminar a paso lo más rápido posible, durante 30 minutos como mínimo 3 veces por semana, se consigue:

• Mejorar la tensión arterial.
• Disminuir el colesterol total y aumentar el HDL (protector).
• Evitar el sobrepeso.
• Prevenir la diabetes.
• Evitar la pérdida rápida de masa ósea y ayudar a recuperarla.

Para evitar las repercusiones de la menopausia podemos seguir un tratamiento, que puede ser hormonal o no, según necesidades y preferencias de cada mujer.

Además, independientemente del posible tratamiento específico para cada mujer, y de cara a la prevención tanto de la enfermedad cardiovascular como de la osteoporosis se aconseja:

• Una dieta rica en productos que contengan calcio, baja en colesterol y que evite el sobrepeso, así además controlaremos la diabetes y la hipertensión. La ingesta cálcica debe oscilar entre 800 mg/día a los 40 años y a 1.500 a partir de la menopausia si la mujer no sigue tratamiento hormonal, si fuese así, bastarían con 1.000 mg/día.
• Disminuir el café y el alcohol. El café es estimulante del Sistema Nervioso Central y a dosis elevadas produce temblor, insomnio y palpitaciones. También produce irritación gástrica y es diurético produciendo pérdida de sodio, cloro y en menor grado potasio. No son aconsejables más de dos tazas al día.
• Evitar tóxicos: tabaco y drogas. El tabaco es acelerador de la menopausia por acción neuroendocrina y vascular de la nicotina y por alteración de los enzimas hepáticos.
• Hacer ejercicio. Si la mujer ya hacía ejercicio y no tiene riesgo de fractura, es importante que siga haciendo lo mismo. Si no hacía, se le recomendará que inicie algún deporte, dependiendo del estado general, óseo y articular. Para las que no les gusta el deporte, caminar es un buen ejercicio.
• Tomar el sol 15 minutos diarios ya que favorece síntesis de vitamina D.

Estas medidas higiénico-físicas deben iniciarse lo antes posible, ya en edad fértil y como medida profiláctica.

Si ya presentas una osteoporosis establecida deberás además prevenir caídas que puedan provocar una fractura:

• Evita pasar por superficies resbaladizas.
• En casa disminuye al máximo los obstáculos, sujeta las alfombras, coloca barandillas en todas las escaleras, ilumina correctamente todas las estancias e instala en el baño alfombrillas antideslizantes y sitios donde agarrarse.
• No te subas a ningún taburete, silla o escalera para alcanzar objetos que estén en lugares altos.
• Usa calzado cómodo, sin tacón y que te sujete firmemente el pie. Evita las sandalias.
• Utiliza bastón para caminar, esto hará que aumente la superficie de apoyo.

¿En la menopausia cuándo se puede dejar de utilizar anticonceptivos?
Esta decisión depende de la edad:
Si la mujer tiene menos de 50 años, debe emplearlos durante 12 meses después de la fecha del último periodo.
Si tiene más de 50, se aconsejarán hasta pasados 6 meses de la última menstruación.

¿Cómo influye el tabaco en la osteoporosis?
El tabaco adelanta la menopausia y está en relación directa con la cantidad consumida, por acción neuroendocrina y vascular de la nicotina sobre el ovario, y a nivel hepático.