Aunque la cesárea es una intervención que se ha normalizado, no deja de ser una cirugía que de entrada implica un mayor riesgo que un parto por vía vaginal. Por ello todas las mujeres son conscientes de que es preferible evitarla. Sin embargo, tras haber dado a luz un primer hijo por cesárea para muchas mujeres la situación cambia y lo que les preocupa precisamente es que, a causa del embarazo, las contracciones y el esfuerzo que conlleva un parto vaginal, la herida se vuelva a abrir de forma espontánea o se produzca una rotura uterina. Por ello, casi prefieren que su segundo bebé nazca también por cesárea. Con esta opción se sienten más seguras pensando que así el parto estará controlado desde el primer momento por el equipo médico y se ahorrarán tener que pasar por un proceso más largo de dilatación que, finalmente, también puede acabar con la necesidad de practicar una cesárea. Pero ¿es realmente así?

Para salir de dudas, la Dra. Núria Elias, ginecóloga y coordinadora de la sección de Sala de Partos de Dexeus Mujer aclara y desmiente algunas ideas sobre este tema.

¿Cuánto tiempo se aconseja esperar entre un parto que se ha resuelto por cesárea y un nuevo embarazo? Como mínimo hay que esperar 18 meses, porque existe un mayor riesgo de complicaciones si no se respeta ese plazo. Este tiempo de intervalo se denomina periodo intergenésico. Si es corto supone una contraindicación relativa para intentar un parto vaginal, dado que incrementa el riesgo de rotura uterina hasta el 1-1.5%.

¿Qué riesgos añadidos puede comportar un parto por vía vaginal tras una cesárea? ¿Cuál es la probabilidad de que se vuelva a abrir la herida o se produzca una rotura uterina durante el proceso? El riesgo de rotura uterina tras una cesárea es bajo, de un 0.5% en caso de inicio espontaneo. Pero como hemos indicado, se incrementa en caso de que el segundo embarazo tenga lugar antes de al menos 18 meses -periodo intergenésico corto, cesárea iterativa –que ha de volverse a practicar porque persisten la indicación que motivó la primera o surge otra nueva-– o inducción del parto. Además, un parto vaginal tras cesárea, puede incrementar el riesgo de instrumentación del parto.

¿Una edad materna avanzada o el hecho de haberse sometido a un proceso de FIV lo desaconsejan? No. El hecho de que el bebé haya sido el resultado de una técnica de reproducción asistida o que la madre no sea joven no son una contraindicación para intentar un parto vaginal. Tampoco hay datos que demuestren un incremento de la tasa de cesáreas per se. Pero en ocasiones son pacientes que por otra patología asociada o por edad materna avanzada está indicada una inducción antes del inicio espontaneo de parto y, por lo tanto, corren el riesgo de someterse a una cesárea por fallo de inducción.

Y al revés ¿qué ventajas añadidas comporta un parto por vía vaginal tras una cesárea? El parto por vía vaginal es el parto fisiológico: el neonato se prepara para nacer y pasa por el canal vaginal con los efectos beneficiosos que le atribuyen (cambios en la microbiota, disminución de complicaciones respiratorias…) y reduce el riesgo de complicaciones maternas como la hemorragia o la infección.

¿Hay alguna práctica que en estos casos se deba evitar, como, por ejemplo, la inducción al parto por vía farmacológica? La inducción del parto no está formalmente contraindicada en caso de cesárea anterior pero sí que incrementa el riesgo de rotura uterina (hasta alrededor del 2% tras una cesárea) por lo que se debe explicar correctamente a la paciente los pros y los contras.

¿Es cierto que en las casas de maternidad se favorece más esta opción que en los centros hospitalarios? En los centros hospitalarios trabajamos en base a la evidencia científica y los protocolos médicos. Se valora cada caso en particular incluyendo el deseo de la paciente respecto a su parto para asesorarla, y se le explican siempre los riesgos y beneficios de cada opción.  Son centros que, además, asumen un volumen alto de embarazos de riesgo, casos complejos y mujeres de edad avanzada para ser madre, y tienen capacidad para resolver complicaciones que en caso de la rotura uterina son emergentes y de alto riesgo vital para madre y bebé.

¿Qué protocolos –si es que los hay– se recomienda seguir para favorecer un parto por vía vaginal tras una cesárea?No hay ningún protocolo establecido. Llevar un control gestacional correcto y un embarazo saludable e idealmente, si el contexto lo permite, esperar a un inicio espontaneo de parto.

¿Qué capacidad tiene la mujer para elegir una u otra opción de entrada? Absoluta. Siempre se explican pros y contras y la última palabra la tiene la paciente. De todos modos, si se le desaconseja una u otra opción y la paciente, habiendo valorado todo el contexto, opta por la opción menos recomendada, deberá dejar constancia por escrito.

En general, ¿cuántas mujeres logran dar a luz por vía vaginal tras una cesárea previa y de qué depende que se consiga? No se puede dar un porcentaje global si no se conoce el contexto. Hay que valorar cada caso y las circunstancias. Por ejemplo: si el parto se inicia de forma espontánea, si la cesárea anterior fue motivada por una posición fetal diferente a la actual y no por otra indicación médica o complicación posterior, si la dilatación es mayor a 4 cm, si la edad gestacional está entre las 37 y 41 semanas… Son factores que favorecen el parto vaginal. Pero es posible que el proceso se estanque o que en algún momento surja alguna complicación que lo desaconseje.

¿En qué circunstancias se considera que es conveniente practicar una nueva cesárea?  Se contraindica el parto vaginal si ya se ha sufrido una rotura uterina, si la cesárea no se realizó a nivel segmentario (el corte se realiza en el segmento inferior del útero, donde el daño es menor y la cicatrización más rápida), a partir de 3 cesáreas o si ha habido alguna otra cirugía uterina con entrada en cavidad uterina. Por otro lado, no se recomienda el parto vaginal tras 2 cesáreas o en caso de periodo intergenésico corto.

En cualquier caso, como ya hemos comentado antes, hay que valorar cada caso. Así que lo importante es respetar que el embarazo siga su curso y ver su evolución. Y a partir de ahí, en función del historial clínico de cada paciente y de cómo se desarrolle el parto, optar por la opción que se considere mejor. Si tienes dudas, consulta a tu ginecólogo/a, porque es muy importante que este tema no te genere ansiedad y puedas vivir la experiencia del parto en positivo.