Encara que la cesària és una intervenció que s’ha normalitzat, no deixa de ser una cirurgia que d’entrada implica un major risc que un part per via vaginal. Per això totes les dones són conscients que és preferible evitar-la. No obstant, després d’haver donat a llum un primer fill per cesària per a moltes dones la situació canvia i el que els preocupa precisament és que a causa de l’embaràs, les contraccions i l’esforç que comporta un part vaginal, la ferida es torni a obrir de manera espontània o es produeixi una ruptura uterina. Per això, gairebé prefereixen que el seu segon fill neixi també per cesària. Amb aquesta opció se senten més segures pensant que així el part estarà controlat des del primer moment per l’equip mèdic i s’estalviaran haver de passar per un procés més llarg de dilatació que, finalment, també pot acabar amb la necessitat de practicar una cesària. Però és realment així?

Per sortir de dubtes, la Dra. Núria Elias, ginecòloga i coordinadora de la secció de Sala de Parts de Dexeus Dona aclareix i desmenteix algunes idees sobre aquest tema.

Quant de temps s’aconsella esperar entre un part que s’ha resolt per cesària i un nou embaràs? Com a mínim cal esperar 18 mesos, perquè existeix un major risc de complicacions si no es respecta aquest termini. Aquest temps d’interval es denomina període intergenèsic. Si és curt suposa una contraindicació relativa per intentar un part vaginal, ja  que incrementa el risc de ruptura uterina fins al 1-1.5%.

Quins riscos afegits pot comportar un part per via vaginal després d’una cesària? Quina és la probabilitat que es torni a obrir la ferida o es produeixi una ruptura de l’úter durant el procés? El risc de ruptura uterina després d’una cesària és baix, d’un 0.5% en cas d’inici espontani. Però com hem indicat, s’incrementa en cas que el segon embaràs es produeixi abans d’almenys 18 mesos o una cesària iterativa –que s’ha de tornar a practicar perquè persisteixen la indicació que va motivar la primera o sorgeix una altra nova-– o una inducció del part. A més, un part vaginal després de cesària pot incrementar el risc d’instrumentació del part.

Una edat materna avançada o el fet d’haver-se sotmès a un procés de FIV el desaconsellen? No, el fet que el nadó hagi estat el resultat d’una tècnica de reproducció assistida o que la mare no sigui jove no són una contraindicació per intentar dur a terme un part vaginal. Tampoc hi ha dades que demostrin un increment de la taxa de cesàries per se. Però a vegades són pacients que per una altra patologia associada o per l’edat materna avançada està indicada una inducció abans de l’inici espontani de part i, per tant, corren el risc de sotmetre’s a una cesària per fallada d’inducció.

I quins avantatges afegits comporta un part per via vaginal després d’una cesària? El part per via vaginal és el part fisiològic: el nounat es prepara per néixer i passa pel canal vaginal amb els efectes beneficiosos que se li atribueixen: canvis en la microbiota, disminució de complicacions respiratòries…També es redueix el risc de complicacions maternes, com l’hemorràgia o la infecció.

Hi ha alguna pràctica que en aquests casos s’hagi d’evitar? Com, per exemple, la inducció al part per via farmacològica La inducció del part no està formalment contraindicada en cas de cesària anterior però si que incrementa el risc de ruptura uterina (fins un 2% després d’una cesària) pel que s’ha d’explicar correctament a la pacient els pros i els contres.

És cert que a les cases de maternitat s’afavoreix més aquesta opció que en els centres hospitalaris? En els centres hospitalaris treballem sobre la base de l’evidència científica i els protocols mèdics. Es valora cada cas en particular incloent el desig de la pacient respecte al seu part per a assessorar-la, i se li expliquen sempre els riscos i beneficis de cada opció. Són centres que, a més, assumeixen un volum alt d’embarassos de risc, casos complexos i dones d’edat avançada per a ser mare, i tenen capacitat per a resoldre complicacions que en cas de la ruptura uterina són emergents i d’alt risc vital per a mare i bebè.

Quins protocols –si és que n’hi ha– es recomana seguir per a afavorir un part per via vaginal després d’una cesària? No hi ha cap protocol establert. Portar un control gestacional correcte i un embaràs saludable i idealment, si el context ho permet, esperar a un inici espontani de part.

Quina capacitat té la dona per a triar l’una o l’altra opció d’entrada? Absoluta. Sempre s’expliquen pros i contres i l’última paraula la té la pacient. De totes maneres, si se li desaconsella una o l’altra opció i la pacient, havent valorat tot el context, opta per l’opció menys recomanada, haurà de deixar constància per escrit.

En general, quantes dones aconsegueixen donar a llum per via vaginal després d’una cesària prèvia i de què depèn que s’aconsegueixi? No es pot donar un percentatge global si no es coneix el context. Cal valorar cada cas i les circumstàncies. Per exemple: si el part s’inicia de manera espontània, si la cesària anterior va ser motivada per una posició fetal diferent de l’actual i no per una altra indicació mèdica o complicació posterior, si la dilatació supera els 4 cm, si l’edat gestacional està entre les 37 i 41 setmanes… Són factors que afavoreixen el part vaginal. Però és possible que el procés s’estanqui o que en algun moment sorgeixi alguna complicació que el desaconselli.

En quines circumstàncies es considera que és convenient practicar una nova cesària? Es contraindica el part vaginal si ja s’ha sofert una ruptura uterina, si la cesària no es va realitzar a nivell segmentari (el tall es realitza en el segment inferior de l’úter, on el mal és menor i la cicatrització més ràpida), a partir de 3 cesàries o si hi ha hagut alguna una altra cirurgia uterina amb entrada en cavitat uterina. D’altra banda, no es recomana el part vaginal després de 2 cesàries o en cas de període intergenèsic curt.

En qualsevol cas, com ja hem comentat abans, cal valorar cada cas. El més important és respectar que l’embaràs segueixi el seu curs i veure la seva evolució. I, a partir d’aquí, amb l’historial clínic de cada pacient i en funció de com es desenvolupi el part, optar per la opció que es consideri millor.

Si tens dubtes, consulta al teu ginecòleg/a, perquè és molt important que aquest tema no et generi ansietat i puguis viure l’experiència del part en positiu.